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Agosto 2012
Prohibición de alimentos con grasas trans, impuestos sobre el tabaco, planes de vacunación, reductores de velocidad en las calles, etc., etc., son todas medidas de prevención que se aplican (mirándolo desde el punto de vista de Auditoría Médica y gestión en salud) para reducir los costos que representan las discapacidades resultantes en nuestra población sobre la enfermedad prevenible.
La Epidemiología aplicada a la gestión en salud aborda en sí, esta temática, por lo que se constituye en una herramienta indispensable. De modo que examinemos el tema a la luz de éste artículo publicado por la prestigiosa revista NEJM ésta semana


La costo-efectividad de la Prevención de Enfermedades basada en el enfoque ambiental
¿Un impuesto sobre el sodio, reduciría el consumo de la población de sodio en un 6%, y podría reducir la enfermedad cardíaca y la incidencia de accidente cerebrovascular, incrementando los AVAC en 1,3 millones, y ahorrar $ 22,4 mil millones durante la vida útil de los adultos que se encuentran actualmente de 40 a 85 años de edad.? (Valores actuales de EEUU).

Como hemos visto, la carga de enfermedad, medida en términos de años de vida perdidos ajustados por discapacidad, AVAD (no sólo años de vida perdidos, sino los vividos con discapacidad). Es mejor medida del gasto en salud y las medidas preventivas para dirigirlo, que la tasa de mortalidad.

Dicho esto, nos enfocamos en éste análisis de The New England Journal of Medicine de ésta semana que analiza por qué son más costo efectivas (a cuanta dinero invertido, cuantos AVAD evitados) las medidas ambientales y generales (impuestos sobre el tabaco, la fluoración del agua) que las medidas dirigidas a una población de riesgo en particular, si bien éstas últimas no dejan de ser indispensables (ej. Planes de vacunación).

También aborda los conceptos de prevención primaria, secundaria y terciaria. Ya que los autores proponen además dentro de la prevención primaria separar las intervenciones sobre el medio ambiente, de las que van dirigidas a las personas.


“La costo-efectividad de la Prevención de Enfermedades basada en el enfoque ambiental
Dave A. Chokshi, MD, y Thomas A. Farley, MD, MPH
N Engl J Med 2012; 367:295-297July 26, 2012

¿Cómo puede la sociedad prevenir la mayoría de las enfermedades y muertes por cada dólar que se gasta? Esta pregunta se planteó durante el debate sobre la reforma de salud en los EE.UU. y seguirá impulsando la toma de decisiones a medida que los recursos para la financiación de la salud se convierten en cada vez más limitados. En un ambiente de austeridad, demostrar la costo-efectividad de las intervenciones (salud preventiva) se vuelve particularmente importante.

Aunque los enfoques de prevención a la enfermedad son naturalmente atractivos – y se presentan a menudo como una manera de reducir los costos - los análisis han sugerido que, en su conjunto, no son más rentables que las intervenciones terapéuticas.

Pero, ¿Hay algunas intervenciones más costo efectivas que otras?
La Comisión Nacional de prioridades de prevención ha tratado de abordar esta cuestión, calificando acciones preventivas clínicas en términos de costo-eficacia y la "carga clínicamente prevenible" de enfermedad.
Comprender si ciertos enfoques son más rentables que otros, requiere un marco para la categorización de las intervenciones preventivas.

La medicina tradicional clasifica las intervenciones preventivas sobre la base de la evolución de la enfermedad: la prevención primaria tiene como objetivo prevenir nuevos casos de la enfermedad, la prevención secundaria y prevención terciaria, mitigar los efectos de la enfermedad existente.

Proponemos dos dimensiones que se superponen para caracterizar aún más intervenciones de prevención primaria: el medio ambiente y la persona a la que va dirigida, lo que indica si el objetivo inmediato es un elemento del medio ambiente o de un individuo, e intervención en el entorno clínico vs no clínico, lo que indica donde una intervención se lleva a cabo.

Separar “intervenciones ambientales” de las “dirigidas hacia personas”, permite la comparación de la prevención realizada individuo por individuo (por ejemplo, el screening del cáncer) con la prevención que actúa sobre las personas indirectamente, modificando el ambiente físico o social (por ejemplo, la prohibición de las grasas trans).

Las intervenciones medio ambientales son en general mas costo efectivas, dado que la prevención persona por persona es generalmente más costosa (exceptuando casos como la inmunización infantil por ejemplo). La prevención persona por persona es mas costo efectiva si se realiza en ambientes no necesariamente clínicos.

Se analizó el contenido del Análisis coste-efectividad (ACE) del Registro Tufts Medical Center, que contiene información sobre 2.815 análisis de costo efectividad publicados hasta diciembre de 2011.
Los costos por Años de vida ajustados por calidad de vida (AVAC o QALY en inglés, una unidad de medida de supervivencia que toma en cuenta los efectos de los estatus de salud sub óptimos) son informados convertidos a dólares de los EE.UU. 2011.

De acuerdo a nuestras definiciones, el Registro CEA contenía 401 estudios de prevención clínica, con 1259 tasas asociadas de costo efectividad; 37 estudios de prevención dirigidas a las personas, en entorno no clínico, con 83 tasas asociadas de costo efectividad, y 31 estudios de prevención ambiental, con el 59 tasas asociadas de costo efectividad.
Las intervenciones ambientales fueron en general más costo-efectivas que las intervenciones sobre las personas, clínicas o no clínicas: intervenciones ambientales (46%) intervenciones clínicas (16%, P <0,001) o no clínicos, intervenciones dirigidas a personas (13%, P <0,001).

Un valor de entre $ 50.000 a $ 100.000 por AVAC se utiliza a menudo como el límite superior de una aceptable relación costo-eficacia. Las intervenciones ambientales están por debajo de este costo.

En un modelo ambiental de la prevención, el efecto acumulativo de la población puede ser grande; y la costo-eficacia puede ser favorable porque el costo por persona alcanzada es pequeño.

Por ejemplo, Smith-Spangler y col. estiman que, en comparación con el statu quo, un impuesto sobre el sodio, que reduciría el consumo de la población de sodio en un 6%, podría reducir la enfermedad cardíaca y la incidencia de accidente cerebrovascular, incrementando los AVAC en 1,3 millones, y ahorrar $ 22,4 mil millones durante la vida útil de los adultos que se encuentran actualmente de 40 a 85 años de edad.

Este hallazgo sugiere que el carácter de una intervención sobre el "medio ambiente" puede ser más importante que las medidas individuales en la determinación de la rentabilidad. Los cambios ambientales pueden tener costos iniciales seguidas de efecto duradero (por ejemplo, la construcción de instalaciones recreativas para promover la actividad física), mientras que intervenciones dirigidas a personas obligan a mantener los costos (por ejemplo, los programas de ejercicio).

Además, muchas de las intervenciones ambientales son de bajo costo debido a que se implementan por una Ley (por ejemplo, las leyes libre de humo), o se ejecutan de forma centralizada (por ejemplo, la fortificación de alimentos con ácido fólico). Algunas intervenciones ambientales, tales como los impuestos al consumo, pueden generar ingresos públicos que pueden compensar los costos o ser utilizados para los programas de salud.

Nuestro hallazgo de que las intervenciones ambientales estudiadas fueron los más propensas a ahorrar costos, no significa necesariamente que todas las intervenciones ambientales son rentables. Algunas pueden ser muy costosas de implementar y beneficiarse pocas personas - por ejemplo, la seguridad de la creación de regulaciones que impiden que las lesiones extremadamente raras.

El hallazgo sugiere, sin embargo, que puede haber más intervenciones costo-efectivas del medio ambiente que las que actualmente están reconocidas y que las intervenciones de este tipo merecen más atención.

Evaluar el valor de la prevención es más difícil que la evaluación de los tratamientos para la enfermedad establecida, debido a que el horizonte de largo plazo para los puntos finales clínicos introduce una considerable incertidumbre acerca de los beneficios.

Nuestros hallazgos tienen implicaciones importantes para la asignación de recursos. La prevención del medio ambiente es clave para hacer frente a la creciente carga de morbilidad y el costo de las enfermedades crónicas. Por ejemplo, en la ciudad de Nueva York, un enfoque ambiental para la prevención de enfermedades crónicas incluían el aumento de los impuestos al tabaco, una ley integral libre de humo al aire, medios de comunicación de masas-campañas contra el fumar y las bebidas endulzadas con azúcar, la prohibición de las grasas trans en restaurantes, y una calificación de restaurantes por calorías.

Se ha estimado que solamente las iniciativas contra el tabaco redujeron el número de fumadores en la ciudad en 450.000 en una década y el número de muertes relacionadas con el hábito de fumar en 1500 al año.

Sin embargo, una mayor inversión en intervenciones ambientales no debe oponerse intervenciones dirigidas a personas: en la mayoría de los casos, los dos trabajan de forma sinérgica, como lo hicieron en la ejecución de grandes disminuciones en la mortalidad por enfermedad cardiovascular en la segunda mitad del siglo 20.

La escasez de estudios sobre la relación costo-efectividad de intervenciones preventivas del medio ambiente impide su adopción generalizada. A diferencia de otras formas de evaluación económica, estudios de rentabilidad pueden demostrar el valor por medio de la comparación entre intervenciones alternativas. La literatura científica apunta ahora al valor de la aplicación de las intervenciones preventivas del medio ambiente que están ahorrando costos adicionales y la realización de estudios coste-efectividad de estas intervenciones.


Fuente de información
Hospital Brigham y de Mujeres y la Escuela Médica de Harvard - ambos en Boston (CAD), y la ciudad de Nueva York Departamento de Salud e Higiene Mental de Nueva York (TAF)."
Dave A. Chokshi, MD, y Thomas A. Farley, MD, MPH, en NEJM.
Traducido, resumido y comentado por Dr. Agustin Orlando
   
 
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