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1/3/2017
Fué así: "Una familia llamó a la Obra Social de Ejecutivos (OSDE) para solicitar un médico en su domicilio del barrio de Colegiales y terminó asaltada por un delincuente que se hizo pasar por el facultativo, la firma de medicina informó que modificaría los protocolos de seguridad del sistema de comunicaciones, que nunca habían sido vulnerados en 45 años."
http://www.lanacion.com.ar/1988755-osde-analizara-su-sistema-de-llamadas
Sin tener mucho que ver, tan inusual hecho delictivo nos da oportunidad para refrescar el tema de los servicios domiciliarios desde el punto de vista de la auditoría médica y tomando en cuenta la legislación reciente que enmarca dicho servicio por parte de los financiadores. A que obliga el PMO, como se enmarcan según la reciente resol. 58/2017, y que es lo que se debe auditar.


LA CONSULTA DOMICILIARIA, EL PMO, LA RESOL. 58/2017 MS, LA ESTANDARIZACIÓN DE LOS COPAGOS Y OTROS ASUNTOS

Dado la relación solidaria de prestación de servicios médicos, es rol de la auditoría médica del financiador, tanto para los profesionales como administrativos que integran el área, controlar el cumplimiento de las variables que implica la atención domiciliaria a la que se obligan por contrato y por cumplimiento del PMO las distintas Obras sociales y empresas de medicina prepaga.
Dichas variables van desde los tiempos de espera, a la medición de la satisfacción del usuario a través de encuestas de satisfacción. Indicadores como: quejas, traslados innecesarios, incidentes de seguridad del paciente, felicitaciones, etc. son tomados en cuenta, junto a la vigilancia de cumplimiento del contrato efectuado (si está tercerizado) para la atención domiliciaria de los beneficiarios o afiliados.

Al respecto de la consulta domiciliaria, el PMO en lo que hace a la resolución 201/2002 actualizada puntualiza respecto del tema:

“Los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a brindar exclusivamente las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria nacional.”
“Se asegura la consulta de urgencia y emergencia en domicilio.” Y además agrega:
“En los mayores de 65 años que no puedan movilizarse, se asegura la consulta programada en domicilio con un coseguro de $10 por cada visita."

Ya entrando más en el terreno de lo que actualmente constituye la Atención domiciliaria/ Internación domiciliaria, agrega:
"En todo otro grupo etario donde sea el paciente esté imposibilitado de desplazarse quedará a discreción de la auditoría del Agente del Seguro la provisión de Atención programada en domicilio.” Dicho tema que escapa a éste artículo está muy bien desarrollado en 5 excelentes monografías de distintos años dedicadas a internación domiciliaria, en la sección biblioteca en la columna de la izquierda)

La Resol. 58/2017 del Ministerio de Salud, actualiza valores y prestaciones enmarcadas en el PMO de la vieja resolución 201/2002. Enmarca además la consulta domiciliaria en distintos estratos, urgente, no urgente, nocturna y diurna. Y puso tarifa (copago actualizable automáticamente) a prestaciones que antes no lo tenían, no sólo habla de la consulta domiciliaria. Algunos aspectos a destacar son estos:

- Actualización automática de valores siguiendo las actualizaciones del salario mínimo vital y móvil.

- La división de consultas domiciliarias en diurnas (Código verde, copago de hasta $250), nocturnas (Código verde, hasta $350 de copago), y de emergencia (Código rojo, exentas de pago). En las consultas domiciliarias con código verde tanto diurnas como nocturnas, el copago es aplicable tambien a los pacientes bajo PMI (Plan materno infantil).
	

-Esto es respecto del tema que nos ocupa. Ya que la resolución abunda en actualización de copagos para consultas en consultorio, odontología, kinesiología, psicología, estudios de imágenes y laboratorio de baja, mediana y alta complejidad. Todas ellas no estaban tarifadas en la legislación original, con lo cual se interpreta que es una manera de legitimar el “bono moderador.” Que cada entidad sabrá como utilizar con mayor o menor sabiduría (las Obras sociales tratando de no generar una migración de beneficiarios, y la Empresas de medicina prepaga aplicándolos a los planes de menor valor). Digo legitimar porque muchos de estos copagos ya se cobraban en múltiples situaciones.

Volviendo al tema de la consulta en domicilio, ésta está enmarcada como decíamos en el capítulo de atención secundaria del PMO donde la Resolución original 201/2002 repetimos, expresa: “Se asegura la consulta de urgencia y emergencia en domicilio.”

Completando este somero análisis de las consultas y emergencias domiciliarias, la auditoría médica deberá estar atenta por la responsabilidad civil solidaria del financiador junto a la empresa contratada, y por la responsabilidad en el control de calidad sobre los servicios que la misma brinda (que habitualmente se realiza en base a los reclamos que recibe la Auditoría médica del financiador).
No hace mucho se condenó a una prepaga al pago de una multa y resarcimiento, pero en esa oportunidad fue por infracción al artículo 19 de la ley 24.240 Ley de defensa del consumidor 24240, en cuanto al cumplimiento del contrato, ya que en esa oportunidad el problema fue que el médico solicitado a domicilio nunca llegó.

COMENTARIOS FINALES SOBRE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA, LOS COPAGOS EN GENERAL Y LOS PROBLEMAS A PREVER:

La consulta domiciliaria hace tiempo que está desbordada. El mismo artículo citado nos informa que "OSDE especificó que el mismo día en que ocurrió el hecho recibieron 3702 llamadas de urgencias y se realizaron 2347 visitas médicas a domicilio y que no tenían registro de un caso similar. De todas maneras, la empresa informó que analizará su sistema de asignación de pacientes".

La fijación de copagos de acuerdo a la nueva legislación (ej. $250 para la consulta domiciliaria diurna y $ 350 para la consulta nocturna. La emergencia no tiene cargo) probablemente disminuya la demanda innecesaria (aunque quien puede definir qué es innecesaria hasta no ver el caso, y quien definirá que no es urgente hasta que el médico lo vea.

Los bonos moderadores que ha traido la Resol. 58/2017 MS tienen el costado negativo de disminuir la consulta de pacientes, que muchas veces retrasa el diagnóstico de patologías tratables (esto ya está estudiado en países con Seguro nacional de salud como Australia), pero descomprimen el costo que significan para el financiador las consultas y los estudios en notable crecimiento.

Impresiona una herramienta muy útil de gestión comercial, sólo resta que sea aplicada criteriosamente de modo de cerrar la ecuación de viabilidad financiera de las empresas, sin encarecer a la larga los costos por patología no detectada a tiempo.
Dr. Agustin Orlando
para Auditoria médica hoy 2017
   
 
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