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26 marzo 2009
La auditoría médica se apoya muchas veces en la opinión del experto, pero como nivel de evidencia es insustituible contar con Guías actualizadas.
En este caso, se actualizan las recomendaciones para el manejo del Ca de mama, de lo cual se traduce la síntesis que realiza Medscape esta semana.
Se revisan entre otras cosas: la mastectomía contralateral, el boost de radioterapia en mayores de 60 años, la cirugía local en enfermedad metastásica, la utilidad de la RMN, los esquemas de terapia adjuvante y la cirugía de reconstruccion mamaria.

Medicina basada en evidencias aplicada a la gestión de recursos: Cáncer de mama. Nuevas recomendaciones
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 14 Conferencia Anual. Presentada 14 de marzo de 2009.

Se recomienda el consejo genético tanto para las mujeres con carcinoma ductal in situ o cáncer de mama invasivo temprano cuando los análisis genéticos indican un alto riesgo para el cáncer de mama hereditario, dijo Beryl McCormick, MD, (en la foto) de la Sloan - Kettering Cancer Center, en Nueva York, en una presentación aquí en la 14 Conferencia Anual del National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

La Dra. McCormick dijo que la nueva recomendación del NCCN fue apoyada por un estudio de 2007 que mostró que un aumento importante en la decisión de optar por una mastectomía bilateral (del 4% en 1998 al 11% en 2003) por las mujeres que se presentan con enfermedad unilateral y un alto riesgo genético. La nueva recomendación permitirá a estas mujeres tomar decisiones más informadas sobre el tratamiento local.

"Estamos descubriendo ahora que, en mujeres de alto riesgo en estas poblaciones, las pruebas genéticas tras el diagnóstico a menudo pueden dar lugar a decisiones para tratar tanto la mama afectada como la otra", dijo la Dra. McCormick.

McCormick presentó la actualización de las guías de la NCCN para el cáncer de mama junto con Stephen Edge, MD, del Roswell Park Cancer Institute, en Buffalo, Nueva York. La nueva orientación recomienda una serie de cambios o adiciones, que incluyen:

- revisión de la situación de la indicación de boost de radioterapia en las mujeres con cáncer de mama invasivo temprano, a opcional;
- nuevas guías para la mastectomía en la enfermedad recurrente;
- utilización de imágenes por resonancia magnética (MRI);
- guías para la reconstrucción de mama.
- terapia local para mujeres que se presentan con enfermedad metastásica;
- regulacion de las opciones de quimioterapia y terapia con hormonal.

El panel de cáncer de mama es el mayor grupo de expertos dentro de la NCCN y se reúne anualmente durante 3 días para examinar los acontecimientos en el cáncer de mama y las directrices conexas, dijo la Dra. McCormick.

En cuanto a los cambios en Radioterapia

En las anteriores guías, para las mujeres en las primeras etapas del cáncer de mama se aconsejaba a todas recibir un boost de radioterapia (sobredosis de irradiación) en toda la mama (por fotones, braquiterapia, o haz de electrones). Las actuales guías lo consideran opcional.
La revisión se basa en parte en el estudio EORTC, que indicó que el boost de radioterapia no proporcionó una ventaja significativa en la prevención de la recurrencia de más de 8 años para las mujeres mayores de 60 años. Sin embargo, la ventaja fue "muy importante" en las mujeres menores de 40, dijo la Dra. McCormick. Señaló también hay cierta ventaja para el boost en mujeres de 41 años de edad a 50 años y 51 a 60 años, pero no fue tan dramática como lo fue para los jóvenes. Por lo tanto, las guias actuales presentan el boost de radioterapia como opcional ahora, dijo.

Para los médicos con pacientes con enfermedad localmente recurrente, existe ahora un nuevo camino a considerar. Si una mujer no ha tenido antecedentes de terapia de radiación y fue inicialmente tratada con mastectomía, el clínico debe considerar (además de la resección quirúrgica, ya sea total o mastectomía y disección axilar) otra opción - la resección quirúrgica más radioterapia a la pared torácica y ganglios mamarios internos, dijo la Dra. McCormick.

Cirugía para la Mujer que se presentan con enfermedad metastásica

Un agregado importante a las nuevas directrices en el tratamiento de las mujeres que se presentan con enfermedad metastásica, señaló McCormick. Estas mujeres pueden beneficiarse de los resultados de las cirugía de mama y / o terapia de radiación. "Generalmente, este tratamiento paliativo local debe considerarse sólo después de la respuesta inicial al tratamiento sistémico", dijo.

El apoyo a este agregado a las guías es originado en varios estudios retrospectivos, que demostraron una mejoría en la supervivencia cuando el tumor primario fue removido con márgenes negativos, agregó.

"En el pasado, la cirugía era reservada para las mujeres con enfermedad metastásica que progresó", dijo el Dr.
Edge. Sin embargo, los datos de la Base Nacional del Cáncer indican que un número creciente de mujeres son sometidas a cirugía en el momento del diagnóstico inicial de la enfermedad metastásica. En las mujeres que quedan con márgenes libres, este enfoque duplica la mediana de supervivencia a aproximadamente 2 años, en comparación con 12 meses en mujeres que no tienen cirugía.

El Dr. Edge también destaca que estos distintos enfoques de la cirugía en el tratamiento de las mujeres que se presentan con enfermedad metastásica necesitan de un ensayo controlado, pero esto aún no se ha hecho.

Orientación sobre el uso de la Resonancia Magnética

"Esta es una zona de rápida evolución de la práctica y no hay firme consenso acerca de la RM", reconoció el Dr. Edge.

No obstante, en la nueva nota a pie se detalla el papel de la RM en el cáncer de mama. La RM es actualmente recomendado para el screening en mujeres de alto riesgo, para evaluar el alcance de la enfermedad (especialmente de selección para la segunda las lesiones), para definir la respuesta al tratamiento adyuvante, y para evaluar las mamas con un ganglio axilar con adenocarcinoma y una mamografía normal.

"Las lesiones identificadas por la RM debe ser biopsiados a causa de la elevada tasa de falsos positivos", destacó el Dr. Edge, teniendo en cuenta que alrededor del 75% al 80% de las lesiones identificadas en la RM son benignos. También señaló que en un estudio de mujeres con cáncer de mama sometidas a una resonancia magnética en el caso de una segunda lesión, la resonancia magnética capturó más falsos positivos (24%) que en segundo los tumores (10%).

La RM también puede dar lugar a un mayor uso de la mastectomía, el Dr. Edge dijo. Sin embargo, no hay pruebas de que estas mastectomías relacionadas con la Resonancia Nuclear puedan tener ningún impacto en la recidiva local o la supervivencia en las mujeres, subrayó.

Terapia adyuvante y Reconstrucción mamaria

En su sección sobre la quimioterapia adyuvante, las guías del NCCN estratifican las alternativas.

Para las mujeres que no reciben tratamiento con trastuzumab (Herceptin, Genentech), los regímenes preferidos son:

- TAC (docetaxel [Taxotere] más doxorrubicina [Adriamicina], más ciclofosfamida);
- AC (doxorrubicina y ciclofosfamida) seguido de paclitaxel cada 2 semanas;
- TC (docetaxel y ciclofosfamida);
- AC (doxorrubicina y ciclofosfamida).

Para las mujeres que son tratadas con trastuzumab, los regimenes de tratamiento adyuvante preferido son:

- AC (doxorrubicina y ciclofosfamida), seguido por T (docetaxel) más trastuzumab concurrente;
- TCH (docetaxel, carboplatino, trastuzumab).

Las nuevas guías también tienen ahora una sección sobre los principios de la reconstrucción mamaria después de la cirugía. En general, estas directrices se aplican únicamente a los cirujanos que tienen experiencia con la cirugía plástica y cirugía de cáncer de mama, dijo la Dra. McCormick. Señalan que la cirugía reconstructiva puede ser completada ya sea en el momento de la mastectomía o posteriormente.

Arículo completo en inglés:
http://www.medscape.com/viewarticle/589828?sssdmh=dm1.446677&src=nldne
Medscape Public Health and Prevention
   
 
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