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14 de abril 2009
“El mayor error que se comete es pensar que el problema del alcohol es la dependencia o alcoholismo: desde la perspectiva de la salud pública, el mayor impacto proviene del consumo ocasional de alto riesgo de quienes suelen beber poco o moderadamente. “
Desde la nueva legislación argentina que compromete a los financiadores en salud, hasta la prueba AUDIT para la deteccion de pacientes en riesgo, se abre un análisis en este artículo.

El PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION Y LUCHA CONTRA EL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL. LA COBERTURA DE OBRAS SOCIALES Y EMP
(La nueva legislación y el peso del alcoholismo en el sistema de salud argentino)

No cabe duda que la publicidad es simpática, esa es la idea. Pero quienes estamos en auditoría médica gestionando recursos de salud, tenemos otra mirada.

En Argentina a una de las formas de intoxicacion alcohólica aguda con alta morbilidad por accidentes y otros se le llama "la previa", pero desde los financiadores de salud, ¿estamos haciendo algo?

Simplemente a modo de ejemplo para poner el tema en contexto: desde el PMO quizá podamos discutir si corresponde la cobertura psiquiátrica para el paciente alcohólico luego de determinado número de sesiones.
Podríamos discutir si corresponde la cobertura del hospital de día, del centro de rehabilitación (siempre y cuando no exista el CUD de por medio).

En cambio, no discutiríamos la cobertura de la internación de urgencia por el politraumatismo en accidente de tránsito en estado de ebriedad. O la cirugía por una herida punzante en el hígado durante una riña (también en estado de ebriedad)

En nuestro país rige la Ley Nacional de Lucha Contra el Alcoholismo Nº 24.788, Promulgada de Hecho en Marzo 31 de 1997 y reglamentada recién por el Decreto 149/2009 (12 años después) y que crea el PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION Y LUCHA CONTRA EL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL.

Para los financiadores en salud (OOSS, EMP, etc) parece más inteligente que seguir la cobertura obligatoria de la enfermedad y sus derivados, (cobertura más amplia a partir del decreto 149 de este año) trabajar sobre las medidas de prevención, dado que el alcoholismo pesa más en la intoxicación aguda que en la dependencia crónica.

¿De que modo trabajar cuando se trata del consumo social, no confinado a la cápita de determinado financiador?

Por ejemplo forzando el cumplimiento de la ley, y la sanción de medidas preventivas que se pueden ver al final de este artículo. Asimismo, y ya en la población bajo cobertura, detectando aquellos pacientes especialmente jóvenes con habitos de consumo riesgoso. Veamos en detalle el tema.

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La Ley Nacional de Lucha Contra el Alcoholismo Nº 24.788, reglamentada recién por el Decreto 149/2009 Establece entre otros

ARTICULO 1°-Queda prohibido en todo el territorio nacional, el expendio de todo tipo de bebidas alcohólicas a menores de dieciocho años de edad.
Queda prohibido el consumo de bebidas alcohólicas en la vía pública y en el interior de los estadios u otros sitios, cuando se realicen en forma masiva actividades deportivas, educativas, culturales y/o artísticas

ARTICULO 6°-Queda prohibida toda publicidad o incentivo de consumo de bebidas alcohólicas, que:
a) Sea dirigida a menores de dieciocho (18) años;
b) Utilicen en ella a menores de dieciocho ( 18) años bebiendo;

ARTICULO 8° - Créase el Programa Nacional de Prevención y Lucha contra el Consumo Excesivo de Alcohol

ARTICULO 12. -Las obras sociales y asociaciones de obras sociales, incluídas en la Ley 23.660, recipiendarias del Fondo de Redistribución de la Ley 23.661, y las entidades de medicina prepaga, deberán reconocer en la cobertura para los tratamientos médicas, farmacológicos y/o psicológicos, la patología del consumo de alcohol, determinada en la Clasificación Internacional de Enfermedades declaradas por el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud Deberán brindar a los pacientes alcohólicos la asistencia y rehabilitación que su estado requiera, como asimismo encarar acciones de prevención primaria.

Respecto de este último artículo, el decreto de este año especifica:
A tal fin el MINISTERIO DE SALUD conjuntamente con la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD definirán los alcances de la expresión "consumo excesivo de alcohol" y precisarán las patologías vinculadas que recibirán cobertura.

El PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION Y LUCHA CONTRA EL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL propondrá el dictado de las normas técnicas orientadas a las acciones asistenciales de prevención primaria, y de rehabilitación referidas en la Ley Nº 24.788 y las necesarias para el tratamiento del enfermo alcohólico de manera que las mismas formen parte del Programa Médico Obligatorio

ARTICULO 13.-Las obras sociales elaborarán los programas destinados a cubrir las contingencias previstas en el artículo precedente que deberán presentados ante la ANSSAL (actual Superintendencia de Salud) para su aprobación y financiamiento. A lo que el Decreto de este año agrega: El PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION Y LUCHA CONTRA EL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL propondrá a la autoridad sanitaria nacional el dictado de las normas técnicas orientadas a la elaboración de los lineamientos básicos destinados a cubrir las contingencias previstas en el artículo 12 de la Ley Nº 24.788, que serán presentados para su aprobación y financiamiento a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y/o ante la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, según corresponda.

El MINISTERIO DE SALUD queda facultado para establecer los plazos para la presentación de los programas previstos por el artículo 13 de la Ley Nº 24.788.
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La prevalencia (esto representa el corte en un momento dado) de consumo de bebidas alcohólicas en Argentina antes de los 15 años es del 39%.
Y siendo las primeras causas de muerte entre los jóvenes : la violencia externa (homicidios) , autoinflingida (suicidio) y los accidentes de tránsito, vemos una estrecha relación con la carga de enfermedad que se genera y el consumo alcohólico.

Carga que aumenta si sumamos la patología social y física que se genera en los sobrevivientes de los eventos detallados más arriba.
En términos de carga de enfermedad (burden of disease), tema del que siempre nos ocupamos en ésta página, medida en términos de años perdidos de vida ajustados por discapacidad (AVAD), el consumo de alcohol ocupa el primer lugar en nuestro país.

Se transcribe una parte del artículo sobre el consumo alcohólico de la revista Perspectivas de Salud - La revista de la Organización Panamericana de la Salud:

“En Costa Rica, al igual que en la mayoría de los países latinoamericanos, las bebidas alcohólicas casi siempre están presentes en las reuniones sociales. Se ofrecen en bodas y funerales, nacimientos y bautizos, para alegrar la celebración o para calmar las penas. Y en muchos hogares hay bares bien surtidos para animar las reuniones improvisadas.”

“El regreso a casa —especialmente durante los seis meses que dura la temporada de lluvias— es una mezcla de alcohol y de carreteras resbaladizas, cuyos resultados son potencialmente catastróficos. Las estadísticas reflejan el resultado: en 1987, un 13% de las consultas en las salas de urgencia, y en 2003, un 33% de las muertes por accidentes de tránsito estuvieron relacionadas con el alcohol. Sin embargo, sólo uno de cada 20 costarricenses es dependiente del alcohol.”
"El mayor error que se comete es pensar que el problema del alcohol es la dependencia del alcohol o alcoholismo –afirma Maristela Monteiro, asesora regional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en materia de alcohol y abuso de sustancias tóxicas–. En relación con la sociedad, la mayor parte de los problemas de salud pública proviene de las intoxicaciones graves".

“Las investigaciones médicas han demostrado que el abuso prolongado del alcohol causa enfermedades del hígado como la cirrosis y la hepatitis, además de pérdida de la memoria, úlceras, anemia, coagulación defectuosa, deterioro de la función sexual, malnutrición, depresión, cáncer y hasta daño cerebral. Pero desde la perspectiva de la salud pública, el mayor impacto proviene del consumo ocasional de alto riesgo de quienes suelen beber poco o moderadamente.”

“ Monteiro señala que "los homicidios, los accidentes de tránsito, los suicidios, las conductas violentas, la violencia doméstica, el abuso o el maltrato de niños y la negligencia ocurren en ocasiones en que se ha bebido mucho, pero la mayoría de esas personas no son alcohólicas".

“Estudios realizados en Estados Unidos demuestran que el alcohol interviene en el 25% de las muertes de personas del grupo etario de 15 a 29 años. Su costo directo agrega 19.000 millones de dólares anuales al sistema de salud de Estados Unidos, mientras que para la economía en general, el costo es de 18.000 millones de dólares. Como factor de riesgo para la carga mundial de enfermedades, el alcohol compite con el tabaco. A nivel mundial está clasificado en quinto lugar entre los riesgos para la salud (después del tabaco) y salvo en Canadá y Estados Unidos, es el número uno en todos los demás países.”

Medidas eficaces:

“En América Latina y el Caribe, Colombia es uno de los mejores ejemplos de éxito en cuanto a la limitación del consumo de alcohol, mediante la restricción de los horarios de venta. Cuando Rodrigo Guerrero, médico y experto en salud pública, fue alcalde de Cali, Colombia, dedicó gran parte de sus esfuerzos a combatir el problema emergente de la violencia. Organizó encuestas que determinaron que el 40% de las víctimas de la violencia y el 26% de las personas que habían fallecido en forma violenta habían consumido mucho alcohol. La respuesta al problema fue la aprobación de una ley semiseca, que cerraba los bares y las discotecas a la 1 de la madrugada los días de semana y a las 2 los viernes y sábados. Éstas y otras medidas lograron reducir la tasa de homicidios de 80 por 100.000, a 28 por 100.000, en un período de ocho años.”

“Sin embargo, la política más eficaz para reducir el consumo es el alza de los impuestos a las bebidas alcohólicas. En todo el mundo, el aumento de precio siempre hace disminuir el consumo. Según un informe reciente de la OMS, Global Status Report: Alcohol Policy, el precio de la cerveza siempre debe ser mayor que el de una gaseosa. Y debido a que los efectos perjudiciales del consumo derivan del contenido etílico, las bebidas con mayor cantidad de alcohol deben pagar más impuestos.”

“Otra política importante es reducir el número de personas que conducen automóviles en estado de embriaguez. Según la OMS, las medidas restrictivas más eficaces son: puestos móviles para verificar la sobriedad de quienes conducen, límites bajos de alcohol en la sangre, suspensión de la licencia para los infractores, y obligatoriedad de un curso para otorgar la licencia a los conductores novatos. La perseverancia es clave. La actuación de la policía debe ser visible y frecuente, y los infractores deben ser castigados con todo el peso de la ley.”

“Los límites de alcohol en la sangre son un aspecto fundamental de estos esfuerzos. "Apenas un poco de alcohol afecta la coordinación motora –explica Monteiro–. Si uno bebe más de una copa está en riesgo; aunque en realidad, es menos de una copa".

“Otras medidas eficaces son el tamizaje y las "intervenciones breves", dos herramientas de prevención que se han convertido en la piedra angular de las recomendaciones de la política sobre el alcohol formulada por la OMS. Para estudiar a los pacientes con factores de riesgo conductuales, durante las visitas habituales a los establecimientos de salud o al médico de familia se les hacen preguntas sencillas —acerca del alcohol, los cigarrillos, la mala alimentación, la falta de actividad física y el uso del cinturón de seguridad— y, a partir de las respuestas, los médicos organizan sesiones breves de consejos.”

"Dice Thomas Babor, uno de los investigadores que diseñaron la prueba AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test ) para detectar el riesgo de consumo de alcohol:

“La prueba AUDIT se ha aplicado en varios países y se ha comprobado que es fácil de usar, de bajo costo de ejecución, y eficaz para reducir el consumo de alcohol en todos los niveles de la población. Se ha traducido a muchos idiomas (puede adquirirse en español por intermedio de la OPS). La prueba y el folleto incluyen todo lo que un médico necesita para hacer la prueba de 10 preguntas, para clasificar al paciente en alguno de los cuatro niveles de riesgo de uso del alcohol, y hablarle acerca de disminuir el consumo.”

Nota: Las preguntas 1 a 3 hacen referencia a la frecuencia y cantidad del consumo de alcohol, y evalúa el potencial consumo excesivo. De la 4 a la 6 evalúan dependencia. Y de la 7 a la 10, se concentran en el consumo tóxico. Con un valor mínimo de 0 y máximo de 40, el AUDIT selecciona a los pacientes para una intervención adecuada al nivel de consumo. (Salud mental y drogas. Mexico)

“Los pacientes pueden hacer la prueba en un minuto, y una enfermera o la recepcionista necesita de otro minuto más para determinar el puntaje y clasificar al paciente. El médico decide entonces el nivel de intervención.”

“Un estudio publicado en 1999 por Michael Fleming, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin, demostró que sólo con una sesión de consejos, los pacientes reducen el consumo durante los primeros seis meses y lo mantienen bajo durante cuatro años. El estudio también reveló que por cada 10.000 dólares dedicados a las intervenciones se ahorraban 43.000 dólares en costos de salud.”

Dr. Agustin Orlando, con textos de la revista Perspectivas de Salud - La revista de la Organización Panamericana de la Salud:
   
 
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º ENFERMEDADES RARAS, MEDICAMENTOS HUÉRFANOS - 29 FEBRERO 2016
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º TRANSPLANTE DE UTERO, UN ESLABON MAS EN LA FERTILIZACION MEDICAMENTE ASISTIDA - enero 2014
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