Desde hace mucho tiempo tanto al personal asistencial como a los que estamos enfocados a la gestión, nos es imprescindible evaluar el costo beneficio de las prestaciones: ya sea una internación, una derivación a centro de rehabilitación, un procedimiento diagnóstico (PET, PCR para HPV, etc), un procedimiento terapéutico (quirúrgico como la TAVI, medicamentoso como la Pirfenidona para la Fibrosis pulmonar, etc).

A ese costo beneficio lo llamamos efectividad, ya que toma en cuenta la eficacia, el costo y la satisfacción del paciente y su entidad de cobertura. Como se explicó en clase, no es lo mismo ofrecer una quimioterapia a un paciente con cáncer avanzado que desea vivir más tiempo, que a otro en la misma situación que desea vivir el tiempo restante en las mejores condiciones posibles.

En los países con seguro nacional de salud es cotidiano la utilización de Guías nacionales, que se convierten en herramientas para la gestión, al determinar indicaciones precisas de lo que se cubre y a quién. (NICE ingles, AETS española, EMEA europea). En los países con cobertura asimétrica como el caso de las aseguradoras de EEUU, (las HMO) las mismas elaboran sus propias guías de recomendaciones para profesionales y pacientes asegurados.

En nuestro país existe una cobertura universal asimétrica, pero con una base prestacional en la seguridad social y prepaga que es el Plan médico obligatorio que regula la Superintendencia de Salud del Ministerio de Salud argentino. Es un piso, de modo que por ejemplo todo lo que aprueba el ANMAT para determinada patología debe estar cubierto no importa el tipo de paciente ni su estadío de enfermedad. Por otro lado al no existir una Agencia reguladora de tecnología sanitaria, son muchas veces los Tribunales con sus recursos de amparo, los que deciden sobre la cobertura o no de prestaciones en controversia.

En todos los casos la incorporación de tecnología sanitaria, y su cobertura según los distintos pacientes se basa en:

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Los trabajos científicos: de los cuales los Estudios clínicos controlados doble ciego (o sea con un grupo que recibe el tratamiento experimental, y el otro que recibe el tratamiento estándar , donde ni el profesional ni el paciente conocen la pertenencia) y las Revisiones sistemáticas de dichos trabajos constituyen el mejor nivel de evidencia.
Según hemos visto en la disertación de nuestro experto en el tema, Dr. Hugo Catalano, se pone en el tapete el desvío que representan actualmente muchos de esos trabajos, por conflicto de intereses de los investigadores con las compañías farmacéuticas, la presencia de “estudios fantasma” realizados por un laboratorio y rubricados por un profesional renombrado, la presencia de estudios de dudosa validez en renombradas revistas científicas, la no publicación de estudios con resultado adverso a la práctica que se intenta introducir.

De allí la importancia de la “lectura crítica de dichos estudios”, donde el doble ciego, el número de abandonos del estudio, el número de pacientes incluidos, los end points (objetivos a mensurar) claros y deseables (disminuición del numero de infartos y no: la disminución del colesterol para los hipolipemiantes por ej.) y otros requisitos aparecen como fundamentales a la hora de dar validez a lo que se lee.
Menor nivel de evidencia representan los estudios observacionales, y la opinión del experto.

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Su análisis a través de la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment), permite la elaboración de recomendaciones fuertes o débiles, ya que se toma en cuenta la calidad de la evidencia, los costos y las preferencias de médicos y pacientes. Un ejemplo de ello está en el trabajo del material del curso “CÓMO SE DEFINE UNA RECOMENDACIÓN EN MEDICINA EN BASE AL GRADE (GRADING OF RECOMMENDATIONS ASSESSMENT, DEVELOPMENT AND EVALUATION)” efectuado por el Dr. Izcovich, Criniti, Gonzalez Malla, Manzotti, Martin Díaz y Hugo Catalano.

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A partir de allí se consolidan las Guías de cada sistema sanitario que servirán para marcar generalidades y excepciones a seguir tanto por profesionales como por la auditoría médica a la hora de definir incorporaciones y coberturas de tecnología sanitaria, diagnóstica, prónostica, preventiva o terapéutica.

FINALMENTE:

como veremos durante nuestro curso, en Argentina, la auditoría médica basará sus decisiones de incorporación y cobertura, en base al PMO vigente (incluyendo la legislación en permanente actualización – Fertilización asistida, identidad de género, etc- ), las incorporaciones ANMAT, y las evidencias científicas analizadas y estratificadas más arriba.
Sin duda el advenimiento de una Agencia nacional de tecnología sanitaria, (que tendrá que luchar contra todas las presiones del mercado y regular no sólo con la evidencia sino en base a cálculos actuariales) será de fundamental importancia a la hora del respaldo del trabajo de Auditoría médica en este terreno.